Antrag auf Kostenübernahme 
für ein Vitakt-Hausnotrufsystem IK 590550621 
Name: 
Vorname: 
Straße: 
PLZ/Ort: 
des Versicherten: 
Vers.-Nr.: 
Geb.Datum: 
Tel.-Nr.: 
Bei Rückfragen wenden Sie sich bitte an: 
meinen gesetzlichen Betreuer 
meinen Pflegedienst 
VP-Nr. : 
An: 
Pflegekasse: 
Straße: 
Ort: 
Grund/Bemerkung: Name: 
Straße: 
PLZ/Ort: 
Tel.-Nr: 
Unterschrift des Versicherten bzw. seines gesetzl.Vertreters 

über weite Teile des Tages alleinlebend 
Sturzgefährdet o Pflegestufe beantragt
Pflegestufe: 

Erklärung zum Erhalt des Pflegehilfsmittels: 
Wenn meine Pflegekasse feststellt, dass ich einen Anspruch auf die Versorgung mit einem Vitakt-Hausnotrufsystem habe, ist 
diese Leistung für mich zuzahlungsfrei. Ich bin von Vitakt darüber informiert worden, dass die Versorgung mit dem Vitakt- 
Hausnotrufsystem durch meine Pflegekasse umseitige Leistungen beinhaltet, die von Vitakt zuzahlungsfrei erbracht werden. 
Sollte ich mich für Dienstleistungen entscheiden, die über die umseitig beschriebenen hinausgehen, muss ich die Mehrkosten 
selbst übernehmen. Ich erhalte das Vitakt-Hausnotrufsystem leihweise. Ich darf dieses leihweise überlassene Vitakt-Hausnotrufsystem 
keinem Dritten verleihen, übereignen oder verpfänden. Sobald ich das Vitakt-Hausnotrufsystem nicht mehr benötige, 
informiere ich Vitakt und meine Pflegekasse unverzüglich. Ich bin verpflichtet, das Vitakt-Hausnotrufsystem schonend zu behandeln 
und zu pflegen. 

Ich beantrage die leihweise Überlassung des technischen Pflegehilfsmittels Vitakt-Hausnotruf (Pos. Nr.: 52.40.01.1010). Eine 
Durchschrift dieses Antrags und dieser Erklärung zum Erhalt des Pflegehilfsmittels Vitakt-Hausnotruf habe ich erhalten. Mit 
den allgemeinen Nutzungsbedingungen des Vitakt-Hausnotrufsystems (Rückseite des Basisvertrages) bin ich einverstanden. 
Das Vitakt-Hausnotrufsystem ist: 
am __________________ in Betrieb genommen worden. 
noch nicht in Betrieb genommen worden. 
Ich beauftrage Vitakt, meine Pflegekasse unverzüglich 
zu benachrichtigen, wenn das Vitakt-Hausnotrufsystem bei mir in Betrieb genommen worden ist. 
Ort, Datum 

Auftrag der Pflegekasse zur Bereitstellung eines Hausnotrufsystems: 
Wir beauftragen Vitakt, ein Vitakt-Hausnotrufsystem zu den vertraglich vereinbarten Sätzen von Euro 18,36 monatlich, 
zzgl. einmalig Euro 10,49 Einrichtungsgebühr inkl. gesetzl. MwSt für den o. g.Versicherten bereitzustellen. 
ab sofort ab dem _________________ Der o. g. Versicherte ist zu _________ % beihilfeberechtigt. 
Ansprechpartner (bitte leserlich für Rückfragen) 
Stempel / Anschrift der Pflegekasse Datum / Unterschrift 

Leistungen der Pflegekasse entsprechend dem Vertrag zwischen Vitakt und den Spitzenverbänden 
der Pflegekassen. 
Die beschriebenen Leistungen meiner Pflegekasse sind ausreichend und zweckmäßig. Sie sind für mich nach 
Antragsgenehmigung als Sachleistung zuzahlungsfrei. 
1. Bereitstellung des Vitakt-Hausnotrufsystems (Funkfinger, Sender, Empfänger) in augenscheinlich hygienisch 
und technisch einwandfreiem Zustand. 
2. Einweisung des Versicherten sowie aller beteiligten Personen in den Gebrauch des Vitakt-Hausnotrufsystems. 
3. Abstimmung eines Maßnahmenplans (Notrufverfolgungsliste). 
4. Programmierung des Vitakt-Hausnotrufsystems über das Telefonnetz an eine 24 Stunden besetzte Vitakt- 
Servicezentrale an erster Stelle und Einleitung der erforderlichen Maßnahmen nach dem Notrufverfolgungsplan 
entsprechend der jeweiligen Situation. 
5. Sicherstellung der technisch einwandfreien Funktion des Hausnotrufsystems einschließlich der Anbindung an 
die Notrufzentrale während der Versorgungsdauer durch automatische Selbsttests des Vitakt-Hausnotrufsystems 
und Testauslösungen durch den Versicherten. 
6. Unverzügliche Beseitigung von Mängeln am Vitakt-Hausnotrufsystem durch Instandsetzung oder Ersatz. 
bitte hier knicken für Briefsendung an Vitakt. 
Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne jederzeit unter der Tel.-Nr.: 0 59 71/934-310 zur Verfügung. 
Nach Bearbeitung durch die Pflegekasse bitte 
zurück an: Fax 0 5971/934380 
oder Durchschrift per Brief zurück an: 
Vitakt Hausnotruf GmbH 
Hörstkamp 32 
48431 Rheine 
© 2007 
Vitakt Hausnotruf GmbH, Hörstkamp 32, 48431 Rheine, eingetragen AG Steinfurt HRB 37 41, Geschäftsführung: Britta Schönweitz, 
Karl-Hans Schönweitz, Günter Schönweitz, Stadtsparkasse Rheine, Konto-Nr.: 83766; BLZ: 40350005