Vitakt-Basisvertrag zwischen Vitakt Hausnotruf GmbH, Hörstkamp 32, 48431 Rheine, Tel.: 0 59 71 / 934 356, -im Folgenden Vitakt genanntund (Teilnehmer) Vor-/Name: geboren am: Straße/Nr.: PLZ/Ort: Tel.: vertreten durch: wird ein Vitakt-Basisvertrag zum Preis von e 18,36 monatliches Entgelt und e 10,49 einmaliger Einrichtungsgebühr für die umseitig beschriebenen Leistungen geschlossen. Ansprechpartner für Vitakt: o Teilnehmer o Pate Name: Straße/Nr.: PLZ/Ort: Tel.: o Pflegedienst: Straße/Nr.: PLZ/Ort: Tel.: Notrufverfolgungsliste: Vitakt benachrichtigt folgende Personen in der genannten Reihenfolge 1. 2. 3. o Es wurde ein Antrag auf Kostenübernahme bei einem Kostenträger (Pflegekasse, Sozialamt etc.) gestellt. ihn: ovierteljährlich oan den Teilnehmer oan den Paten Hinweis: Sobald ein Leistungsträger die Kostenübernahme erklärt, wird dieser Vertrag automatisch mit diesem Kostenträger fortgesetzt; die umseitigen allgemeinen Nutzungsbedingungen gelten fort. Sonderzubehör wird vom Kostenträger nicht übernommen und muss vom Teilnehmer getragen werden. Privat Versicherte/Beihilfeberechtigte zahlen – per Einzugsermächtigung – an Vitakt. Vitakt stellt diesem Teilnehmer auf Wunsch zum Zweck der Rückerstattung durch den Kostenträger Rechnungsnachweise (Quittungen) über geleistete Zahlungen aus. o Der Teilnehmer ist privat versichert/beihilfeberechtigt; Vitakt erstellt einen Rechnungsnachweis und versendet rung. Zur Wahrung der Frist genügt die rechtzeitige ohalbjährlich Der Teilnehmer ermächtigt Vitakt, das monatliche Entgelt für das Vitakt System, die einmalige Einrichtungsgebühr, die einmalige Mietgebühr für zusätzliche Funkfinger/Armbandsender sowie den Kaufpreis für das Sonderzubehör seiner Wahl vom oben genannten Konto einzuziehen. Die umseitigen Bedingungen werden anerkannt. ______________________________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift des Teilnehmers, gesetzlichen Vertreters etc. Wird vom Vitakt-Partner ausgefüllt: VP-Nr.: __ __ __ __ Wird durch Vitakt ausgefüllt: Call-Nr.: __ __ __ __ __ __ Lauf Nr.: __ __ __ __ __ __ o o o Widerrufsbelehrung: Diese Erklärung können Sie binnen zwei Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform (Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Frist beginnt mit Erhalt dieser Beleh- Absendung des Widerrufs oder die Rücksendung des Systems an obige Vitakt Adresse. Kt.-Nr.: BLZ: Teilnehmer-Daten: Pflegekasse: Versicherungs-Nr.: Bankverbindung: Kontoinh.: Bank: (o gesetzl. Vertreter,o gesetzl. Betreuer, o Pate) Das Vitakt System wird geliefert an: o den Teilnehmer o den Paten o den Vitakt-Partner / Pflegedienst o sonstige: ___________________________________________ Der Teilnehmer bestellt folgendes Sonderzubehör : ozusätzlicher Funksender zur Miete einmalig e 78,68 ozusätzlicher Armbandsender zur Miete einmalig e 78,68 oPostverlängerungskabel (6m) zum Kauf einmalig e 5,13 oAdapter zum Kauf einmalig e 10,52 oStromverlängerungskabel (3m) zum Kauf einmalig e 5,13 Nummer (A = Angehörige) Schlüssel Wegzeit Telefon- (N = Nachbar) Minuten vor- in (P = Pflegedienst) handen Leistungen 1. Bereitstellung des Vitakt-Hausnotrufsystems und die Einweisung des Teilnehmers und der beteiligten Personen in den Gebrauch des Vitakt-Hausnotrufsystems. 2. Programmierung des Vitakt-Hausnotrufsystems über das Telefonnetz an eine 24 Stunden besetzte Vitakt-Service- Zentrale an erster Stelle und Einleitung der erforderlichen Maßnahmen nach dem Notrufverfolgungsplan entsprechend der jeweiligen Situation. Alle von Vitakt ausgehenden Telefonate sind im umseitig genannten Preis enthalten. 3. Sicherstellung der technisch einwandfreien Funktion des angeschlossenen Hausnotrufsystems einschließlich der Anbindung an die Notrufzentrale während der Versorgungsdauer durch automatische Selbsttests des Vitakt-Hausnotrufsystems und Testauslösungen durch den Teilnehmer. 4. Beseitigung von Mängeln am Vitakt-Hausnotrufsystem durch Instandsetzung oder Ersatz. Allgemeine Nutzungsbedingungen 1. Der Teilnehmer teilt Vitakt mindestens eine Telefonnummer und einen Schlüsselaufbewahrungsort anhand der Notrufverfolgungsliste (Formular) mit; Ergänzende Informationen und Fragebogen (Formular) bitte ausgefüllt an Vitakt schicken.Teilt der Teilnehmer – trotz Aufforderung – keine Personen/Telefonnummern (mind. eine) für die Notrufverfolgung mit, ist Vitakt berechtigt diesen Vertrag zu kündigen. 2. Für Installation und Betrieb des Gerätes sind ein Stromanschluss 230 V und ein Anschluss an die Telefonleitung TAE betriebsfertig bereitzustellen. Strom- und Telefonkosten trägt der Teilnehmer. Not- und Testanrufe sowie Statusmeldungen (Stromausfall etc. je eine Einheit) verursachen Telefonkosten (u.a. eine 01805-Nummer; 14/Cent/Min). 3. Vitakt benachrichtigt im Notfall, die in der Notrufverfolgungsliste genannten Personen im Namen und auf Kosten des Teilnehmers in der angegebenen Reihenfolge. Die erste erfolgreiche Benachrichtigung entsprechend der Notrufverfolgungsliste stellt Vitakt von jeder weiteren Benachrichtigung frei. Kann im Notfall keine der angegebenen Personen erreicht werden, benachrichtigt Vitakt im Namen und auf Kosten des Teilnehmers den örtlich zuständigen Rettungsdienst. 4. Der Teilnehmer testet das Gerät in regelmäßigen Abständen (durch Betätigen des Funkfingers). Das Gerät ist vom Teilnehmer pfleglich zu behandeln. Störungen teilt der Teilnehmer Vitakt unverzüglich mit. 5. Datenänderungen, insbesondere der Notrufverfolgung und bei Umzug, sind unverzüglich mitzuteilen. 6. Vitakt kann ausgewählte Dritte zur Erfüllung seiner Vertragspflichten beauftragen. 7. Verursacht der Teilnehmer Schäden grobfahrlässig oder vorsätzlich, so muss er diese unverzüglich auf eigene Kosten beseitigen lassen. Instandsetzungen werden nur durch Vitakt oder autorisierte Dritte durchgeführt. Sie sind angemessen zu vergüten. 8. Schadensersatzansprüche, gleich aus welchem Rechtsgrund, sind ausgeschlossen, soweit der Schaden nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig durch Vitakt verursacht wurde. 9. Die Haftung ist im Falle Höherer Gewalt, insbesondere Sturm, Gewitter, Hochwasser, Erdbeben und Ähnlichem ausgeschlossen. Vitakt kann für Beeinträchtigungen und Störungen der Strom- und Telefonnetze und Leitungen nicht © 2007 Vitakt Hausnotruf GmbH, Hörstkamp 32, 48431 Rheine, eingetragen AG Steinfurt HRB 3741, Geschäftsführung: Britta Schönweitz, Karl-Hans Schönweitz, Günter Schönweitz, Stadtsparkasse Rheine, Konto-Nr.: 83766; BLZ: 403 500 05 haftbar gemacht werden. ISDN-Anlagen benötigen Strom. 10. Personenbezogene Daten, wie Name, Anschrift, Telefonnummer etc. sowie Gesundheitsdaten und andere besondere Arten personenbezogener Daten werden nur erhoben, wenn sie vom Teilnehmer freiwillig mitgeteilt werden. Die Behandlung dieser Daten erfolgt vertraulich unter Einhaltung der Bestimmungen der geltenden Datenschutzgesetze. Die erhobenen personenbezogenen Daten werden nur zur Erfüllung des Vertrages durch Vitakt und durch von Vitakt – im Rahmen des BDSG – beauftragte Dritte genutzt. 11. Erfüllungsort und Gerichtsstand ist Rheine. Besondere Nutzungsbedingungen (für Privatzahler) 1. Der Vertrag kommt mit Eingang dieses vollständig ausgefüllten Formulars (insbesondere Notrufverfolgungsliste) und dem Versand des Vitakt-Hausnotrufsystems durch Vitakt zustande. Einer schriftlichen Bestätigung durch Vitakt bedarf es nicht. Das Vitakt-Hausnotrufsystem steht im Eigentum von Vitakt. Es darf an keinen Dritten verliehen oder verpfändet werden. 2. Die Preise beinhalten die gesetzliche Mehrwertsteuer. Vitakt darf die Preise vier Wochen nach Mitteilung der Kostenerhöhung gegenüber dem Teilnehmer erhöhen (im Fall einer MwSt-Erhöhung, etc.). In diesem Fall hat der Teilnehmer ein Kündigungsrecht. 3. Das monatliche Entgelt ist im Voraus spätestens zum Ersten eines jeden Monats fällig. Teilweise genutzte oder angebrochene Kalendermonate werden in voller Höhe abgerechnet. Die Einrichtungsgebühr, das erste monatliche Entgelt und etwaige Kaufpreisforderungen bzw. Mietpreisforderungen für Sonderzubehör sind sofort fällig. Gekauftes Zubehör verbleibt bis zur vollständigen Kaufpreiszahlung im Eigentum von Vitakt. Alle Zahlungen können ausschließlich im Einzugsverfahren abgerechnet werden. Fehlt eine wirksame Einzugsermächtigung des Teilnehmers, ist Vitakt nicht zur Leistung verpflichtet bzw. zur fristlosen Kündigung des Vertrages berechtigt. Rückbelastungsgebühren gehen zu Lasten des Teilnehmers. Vitakt erstellt grundsätzlich keine Rechnungen. Die Rechnungsstellung wird in Höhe von 10,- e je Rechnung gesondert berechnet. Maßgeblich für die Rechtzeitigkeit der Zahlung ist der Zahlungseingang bei Vitakt.Vitakt kann bei Zahlungsrückstand in Höhe von zwei Monatsmieten diesen Vertrag fristlos kündigen. 4. Die Kündigung des Vertrages ist jeweils zum Monatsende (spätestens am letzten Werktag) möglich. Das System, einschließlich zusätzlicher Funksender und Armbandsender, ist in einwandfreiem Zustand an Vitakt zurückzugeben (per Post oder Übergabe an den Vitakt-Partner vor Ort). Der Teilnehmer trägt die Kosten des Rücktransports und das Risiko von Verlust und Beschädigung des Systems beim Rücktransport. Das monatliche Entgelt wird vom Teilnehmer- Konto abgebucht, bis das Vitakt-Hausnotrufsystem bei Vitakt in Rheine oder einem Vitakt-Partner vor Ort eingetroffen ist (vgl. § 546a BGB). 5. Die Unwirksamkeit einzelner Bedingungen beeinflusst nicht die Gültigkeit der Übrigen. Eine bestehende Lücke (auch durch Unwirksamkeit) ist mit einer angemessen Regelung, die dem Willen beider Parteien am nächsten kommt, zu füllen. Ergänzend gelten insbesondere die mietrechtlichen Vorschriften des BGB.